ドライアイの女性、目薬のはずがED治療薬を処方され目が腫れる(英)

2019/1/11 19:10 Techinsight

上が眼科薬で下がED治療薬(画像は『The Sun 2019年1月8日付「EYE SAY! Woman mistakenly prescribed erectile dysfunction cream for dry EYES left in agony from chemical injuries」(Credit: BMJ CASE REPORTS)』のスクリーンショット) 上が眼科薬で下がED治療薬(画像は『The Sun 2019年1月8日付「EYE SAY! Woman mistakenly prescribed erectile dysfunction cream for dry EYES left in agony from chemical injuries」(Credit: BMJ CASE REPORTS)』のスクリーンショット)

どんな仕事にもミスはつきものと言われるが、人の命を預かる医療の世界となるとミスなど絶対にあってはならないことだろう。ところがイギリスで、病院の初歩的なミスによりドライアイを治療中の女性の目が腫れてしまう事態となった。『The Sun』『New York Post』などが伝えている。

症例報告専用オンライン・データベース『BMJ Case Report』に先月、病院側から間違った薬剤を処方された女性患者が目に損傷を負うという症例が報告された。被害を受けたのは英スコットランドのグラスゴーに住む女性で、ドライアイで悩んでいたため治療を受けていた。

女性はかかりつけの医師から診療を受けた後、ドライアイ治療用の軟膏薬「VitA-POS」と手書きされた処方箋を出された。女性は薬剤師から処方された薬を受け取り、自分の目に投与した。しかし女性はこの時、何かが違うと感じたようだ。

女性の目はたちまち痛みを伴い目がかすみ、充血して瞼が腫れ始めたのだ。実は彼女が投与した軟膏は眼科薬ではなく、ED(勃起不全)治療の軟膏薬だった。女性はすぐさま病院に戻り、傷ついた目に抗生物質、ステロイド、潤滑点眼液で治療することにより症状は改善されていったという。

今回の事態に至った原因は、処方箋に書かれた「VitA-POS」をED治療薬の「Vitaros」と薬剤師が見間違えたと思われる。今回の症例を報告したグラスゴーのテネント眼科学研究所のマグダレーナ・エディントン博士(Dr Magdalena Edington)は、次のように述べている。

「残念ながら処方ミスはよくあることで、似たような薬剤名や包装によってそのリスクが大きくなってしまいます。しかしながら今回の場合は目の治療で訪れた女性に対し、ED治療薬を処方する時点でおかしいと気づく者がいなかったことが不思議でなりません。」

さらにエディントン博士は「このようなミスを避けるためにも、処方箋の薬剤名は筆記体ではなく必ず大文字のブロック体で記載することが望ましい」と付け加えた。また、王立薬剤師会(The Royal Pharmaceutical Society)の薬局長であるロビー・ターナー氏はこのように語った。

「今回の件は極めて残念です。この過ちは薬剤師の間で非常に深刻に受け止められています。最近では手書きによる処方箋ではなく電子化された処方箋がほとんどで以前より間違いは減っています。」

「今後は薬を処方する医師と薬剤師との連携をより確実に行うことで、ミスを減らすことにも繋がっていくことでしょう。」

今回、被害に遭った女性は数日で腫れなどの症状は治まったものの、まだ角膜の表層面に傷がついた角膜びらんを起こしており痛みが生じるとのことだ。

画像は『The Sun 2019年1月8日付「EYE SAY! Woman mistakenly prescribed erectile dysfunction cream for dry EYES left in agony from chemical injuries」(Credit: BMJ CASE REPORTS)』のスクリーンショット
(TechinsightJapan編集部 MasumiMaher)

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